Le “ticket-modérateur spécial” des médicaments les plus chers s’envole

Les compagnies d’assurance-santé adoptent de plus en plus, et toujours plus vite, un nouveau système de tarification des médicaments les plus coûteux, demandant aux patients - et notamment aux plus malades d’entre eux - de payer des centaines et même des milliers de dollars pour des prescriptions de médicaments permettant de ralentir l’évolution de maladies graves ou de leur sauver la vie.
Avec cette nouvelle tarification, les assureurs abandonnent le système traditionnel qui faisait payer à tous les patients un montant fixe de 10 dollars, 20 dollars ou 30 dollars pour une ordonnance, quel que soit le coût réel du médicament. Désormais, ils laissent à la charge du malade un pourcentage élevé - 20 à 30% - du prix des médicaments les plus chers, laissant les malades face à des montants pouvant atteindre des milliers de dollars par mois.
Cette tarification signifie que le fardeau des soins médicaux particulièrement chers restera désormais à la charge des personnes assurées.
Des centaines de médicaments sont désormais ainsi tarifés. Notamment ceux destinés à combattre ou contenir la sclérose en plaque, la polyarthrite rhumatoïde, l’hémophilie, l’hépatite C et certaines formes de cancers. Comme il n’existe pas d’équivalents moins chers pour ces médicaments, les patients sont obligés de payer le prix ou de laisser la maladie gagner du terrain.

Les assureurs expliquent que la création de ce “ticket modérateur spécial” pour médicaments coûteux permettra de ne pas augmenter les cotisations des personnes bien-portantes, alors que quelques-uns des nouveaux traitements les plus innovants et les plus prometteurs contre le cancer, la polyarthrite rhumatoïde et la sclérose en plaque coûtent parfois jusqu’à 100.000 dollars (70.113 euros) et plus par an.

Résultat : pour survivre, les malades dépensent parfois pour leur médicament beaucoup plus que les traites de leur maison et leur voiture. Dans certains cas, la dépense de santé est brusquement devenue supérieure à leurs revenus mensuels.

Mise en place par les régimes d’assurance-maladie Medicare, cette tarification, appelée “Niveau 4”, se répand rapidement. Elle est maintenant incorporée dans 86% des régimes d’assurance-maladie. Certains ont même mis en place des systèmes de “ticket-modérateur spécial” encore plus chers pour certains médicaments appelés “Niveau 5”.

Maintenant, “Niveau 4” fait aussi son apparition dans des assurances que les gens achètent eux-mêmes ou qu’ils acquièrent via leur employeur, déclare Dan Mendelson de “Avalere Health”, un organisme de recherche de Washington. C’est le segment de l’assurance privée qui croît le plus rapidement, dit M. Mendelson. Il y a cinq ans, il n’existait pratiquement pas dans les régimes privés, dit-il encore. Maintenant, plus de 10% d’entre eux ont des catégories de médicaments classés “Niveau 4”.

Les assureurs privés ont commencé à fournir des régimes “Niveau 4” en réponse aux employeurs qui cherchaient des moyens de maintenir les cotisations patronales au plus bas, dit Karen Ignagni, président de “America’s Health Insurance Plans”, qui représente la plupart des assurances-santé de la nation. En effet, si les malades qui ont besoin de médicaments coûteux classés “Niveau 4” payent beaucoup plus pour les obtenir, les autres assurés paieront leur couverture maladie moins cher.

Mais cette nouvelle tarification laisse d’énormes factures aux malades, dit James Robinson, un économiste de la santé de l’Université de Californie, Berkeley. « C’est une scandaleuse conception de la politique sociale », dit Mr Robinson. « Plus le malade paiera, moins le bien-portant aura à payer ».

Or, l’idée même de l’assurance consistait à répartir entre tous les coûts à payer pour les malades.

« C’est une érosion du concept traditionnel de l’assurance », dit Mr Mendelson, « les assurés qui supportent le fardeau de la maladie doivent aussi supporter le fardeau du prix des médicaments ».

Par Gina Kolata
(publié le 14 avril 2008)

« C’est en changeant tous un peu qu’on peut tout changer... »

C’est avec ce slogan mensonger qu’a été mise en œuvre, en 2005, la réforme portée par Philippe Douste-Blazy puis Xavier Bertrand. La mise en place du système du “médecin traitant” a été totalement dénaturée par la complexité tarifaire du parcours de soins, l’absence de tout investissement sur la médecine générale, l’explosion des dépassements d’honoraires, les divers forfaits sur les remboursements de consultation qui, nous disait-on, permettraient à la Sécurité Sociale d’équilibrer ses comptes en 2007... afin d’éviter des franchises sur les remboursements de soins !

Avec le recul, ce que dénonçaient dès sa mise en place de nombreux médecins, économistes et patients s’est révélé exact. Il s’agissait avant tout d’habituer les patients à payer toujours plus, à les amener à désespérer du système d’assurance-maladie issu de la Résistance, dans lequel chacun, quelle que soit sa condition sociale, se voit garantir un égal accès aux soins.

Avec ce gouvernement, la destruction du système solidaire s’accélère, avec les franchises sur les soins et une extension de la tarification à l’activité qui condamne - au nom d’un équilibre financier aux critères aberrants - certains services hospitaliers à récuser les patients peu rentables, parmi lesquels les personnes âgées dépendantes.

Sous couvert d’un discours économique d’une grande médiocrité, on ponctionne douloureusement 850 millions d’euros par an dans la poche des malades, y compris ceux qui vivent en dessous du seuil de pauvreté, quand, selon l’analyse du Président de la Cour des Comptes, Philippe Seguin, la seule taxation des stock-options à l’égal des salaires ramènerait 3,5 milliards d’euros par an !

Dr Christian Lehmann

(pour lire la suite) :
http://www.appelcontrelafranchise.org

Témoignage de Mme Robin Steinwand, 53 ans, malade de la sclérose en plaque

En Janvier, elle est allée renouveler sa prescription de “Copaxone”. Elle est assurée par “Kaiser Permanente” depuis 17 ans, par l’intermédiaire de son époux, employé fédéral. Elle n’a jamais eu à se plaindre de sa couverture maladie.
Elle prend du Copaxone depuis qu’on lui a diagnostiqué une sclérose en plaque en l’an 2000 et achète ses médicaments en conditionnement de 30 jours. Le traitement coûte 1.900 dollars par mois (1.330 euros), et, jusqu’ici, “Kaiser” laissait 20 dollars (14 euros) à la charge de Mme Steinwand.
Mais en janvier, en lui donnant ses médicaments, le pharmacien lui a réclamé 325 dollars (228 euros) au titre du “ticket modérateur spécial”. Désormais, “Kaiser” laisse 25% du coût du médicament à la charge du malade jusqu’à concurrence de 325 dollars (228 euros) par ordonnance. Mme Steinwand payait 240 dollars (168 euros) par an pour ses médicaments, elle doit désormais payer 3.900 dollars (2.734 euros). « J’ai donné ma carte de crédit, pris mes médicaments, puis je me suis assise dans ma voiture et j’ai éclaté en sanglots », dit Mme Steinwand. Elle sait que ce médicament lui est indispensable mais, dit-elle, « mon fils va aller à l’Université dans un an et demi. Pourrons-nous continuer à économiser pour notre retraite et payer l’Université ? ».
Les régimes d’assurance Medicare doivent prévenir leurs assurés, mais, Mr Mendelson le dit, « cela ne signifie pas que ces personnes en entendront parler ». Il ajoute : « Vous ne lisez pas tout votre courrier ». “Kaiser” se défend en disant avoir prévenu ses assurés dans la brochure annuelle envoyée à chacun. Adhérente depuis 17 ans, Mme Steinwand ne l’avait pas lue. De plus, dit Mr Mendelson, les assureurs privés peuvent légalement changer leur niveau de remboursement des médicaments “Niveau 4” sans aucun préavis.
Mme Steinwand a demandé à “Kaiser” pourquoi ils lui avaient changé son régime d’assurance. La réponse fut que “Kaiser” classe les médicaments tels que “Copaxone” dans la catégorie des médicaments de spécialité. Ce sont, explique la lettre, « des médicaments aux coûts très élevés utilisés pour traiter un faible nombre de personnes souffrant de maladies complexes telles que l’anémie, le cancer, l’hémophilie, la sclérose en plaque, la polyarthrite rhumatoïde et les déficits en hormone de croissance ». Et “Kaiser” ajoute que faire payer un pourcentage du coût de ces médicaments « aiderait à diminuer les cotisations des autres adhérents ».
Bien entendu, Mme Steinwand peut changer d’assurance à la fin de l’année 2008, et en choisir une qui lui fera payer 20 dollars pour le “Copaxone”, mais cela servira-t-il à quelque chose, dit-elle. « Est-ce que la prochaine société ne va pas suivre l’exemple de “Kaiser” l’année d’après ? ».

Témoignage de M. Robert W. Banning, d’Arlington en Virginie, qui a une leucémie

Son médecin lui a prescrit “Sprycel” pour traiter sa leucémie myeloïde chronique.
Ce médicament, en bloquant la prolifération des cellules cancéreuses, allonge l’espérance de vie. Il s’agit de pilules à prendre 2 fois par jour, nul besoin de chimiothérapie par perfusion.
Mr Banning, 81 ans, retraité et propriétaire d’une concession automobile, pensait disposer d’une bonne assurance grâce à “AARP”. Mais “Sprycel”, qu’il va devoir prendre pour le restant de ses jours, coûte plus de 13.500 dollars (9465 euros) pour un traitement de 90 jours et Mr Banning a découvert que “AARP” laisse un “ticket modérateur spécial” de plus de 4.000 dollars (2.805 euros) par trimestre à la charge du malade.
Mr Banning et son fils, Robert Banning Jr, sont abattus. « Nous n’avons pas cherché à nous battre », dit le père. Jusqu’à présent, ils hésitent à acheter le médicament. Et s’ils le font, ils savent que cette énorme dépense se répétera jusqu’à sa mort. Robert Banning fils déclare cependant : « D’une manière ou d’une autre, moi-même et ma famille nous ferons tout ce que qu’il faudra. On ne met pas la vie de ses parents sur un barème ».

Témoignage de Julie Bass, d’Orlando en Floride, malade d’un cancer du sein métastatique

Elle ne vit que grâce aux versements des allocations pour handicapés de la Sécurité Sociale, et parce qu’elle est handicapée, elle est couverte par l’assurance fournie par un programme social Medicare H.M.O.
Mme Bass, 52 ans, explique ne pas avoir d’autre alternative que ce programme H.M.O. Elle dit ne pas pouvoir s’offrir un régime d’assurance normal de Medicare, parce qu’ils prévoient un “ticket-modérateur spécial” de 20% pour des actes tels que les soins d’urgence, les soins ambulatoires et les scanners. Maintenant, dit-elle, un des médicaments que son médecin préscrit pour tenter de contrôler son cancer s’appelle “Tykerb”. Mais son assureur, “Wellcare”, a classé ce médicament dans la catégorie “Niveau 4” et Julie Bass ne peut pas payer le “ticket modérateur spécial” car “Tykerb” coûte 3480$ pour 150 pilules, soit un traitement de 21 jours. Or, “Wellcare” réclame à ses assurés un tiers du coût des médicaments “Niveau 4”.
« Tous ceux qui sont dans ma situation avec un cancer du sein métastatique, passent par des états stables et peuvent alors se passer de traitement », nous dit Ms Bass. « Mais si la maladie progresse, alors nous devons être sous traitement ou nous mourrons ».