« Le Tiers Etat et la gratuité des soins »

L’annonce par Marisol Touraine d’une réforme de la Santé instaurant le tiers Payant généralisé n’est pas sans poser des questions de fonds. L’annonce même par les médias de la formule : les malades n’auront plus à payer leur médecin ouvre un débat.

Le médecin et l’argent

J’ai défendu des le début de ma formation et je défends toujours la gratuité des soins. Cette position était déjà celle de mon père, médecin généraliste mort en 1959. Il fut qualifié alors, lors de ses obsèques, de "médecin des pauvres", épithète justifiée : officiant dans un quartier misérable du Lyon de l’après guerre, la majorité de sa clientèle était bien incapable de lui verser le moindre honoraire. Ecrivain reconnu, il écrivit en 1955, dans la revue "Les temps modernes" que dirigeait Jean Paul Sartre, un court article "Le médecin et l’argent". Dans ce texte, il pointe comme un drame en quatre actes le déroulement de l’acte médical dont le dernier acte pose un embarras partagé par le médecin et le patient au moment du paiement de la consultation. Il décrit ce contraste entre le lien quasi sacerdotal qui unit le médecin et le patient, et l’intrusion du commerce d’argent comme une chute, cependant inévitable.

En psychiatrie et en psychanalyse

Lors de ma formation, j’ai pu être confronté des 1970 à deux doctrines : celle alors majoritaire des psychiatres des hôpitaux - la corporation était alors très marquée par les positions de politique de santé du parti communiste - défendant une gratuité totale des actes. Cette orientation mit sur pied le dispositif de la psychiatrie publique actuelle et a instauré pour les patients une gratuité des prises en charge notamment en ambulatoire. A noter une réalité sous jacente, au delà de l’idéologie : la psychiatrie publique fut crée d’abord au titre de l’hygiène publique et de la prévention des maladies contagieuses et dangereuses. La gratuité des consultations en CMP vient de là.
Le monde psychanalytique était par contre partagé entre les défenseurs d’une valeur fondamentale du paiement de l’acte analytique (selon la formule célèbre de Jacques Lacan, il marque la chute ou le désêtre de l’analyste par son effet de réel) et d’autres, qui suivant le célèbre discours de Freud à Budapest en 1920, prônaient la gratuité de l’accès à la psychanalyse. Aux Etats Unis ce furent les psychanalystes rêvant d’utopie sociale comme Erich Fromm ou Wilhem Reich qui défendirent cette voie. Le débat fut alors passionné. Il ne l’est plus aujourd’hui. Il semble presque hélas..! Quasi oublié.
On peut être convaincu du bienfait pour tous les citoyens d’un accès gratuit à la santé et cela sans aucun débat pour les soins primaires. Ce propos peut être nuancé de quelques constats. Ne serions pas victime de cette abondance née d’une richesse qui n’est pas - bien loin de là - un défaut ? Cet accès n’a t’il pas entrainé une hyperconsommation médicale et paramédicale : analyses biologiques, radios, médicaments de conforts, véhicules sanitaires, hospitalisations répétitives etc... L’accessibilité et la gratuité n’engendrent elles pas une pléthore ou un gaspillage aux effets parfois iatrogènes ?
Cet accès trop facile ne dévalorise t’il pas surtout et d’abord l’acte médical et la relation médecin-malade ? Dans le domaine de la médecine mentale, on peut le constater quasi quotidiennement en particulier dans la volatilité des prises de rendez vous et de leur non respect par les patients. En CMP dès mes débuts de ma carrière, l’absentéisme sur les agendas de rendez vous était de 30 à 50%.

Gratuité et santé mentale

En effet, il semble que dans le domaine de la psychiatrie et le la psychothérapie cette gratuité n’est pas sans entrainer des effets secondaires :

- Pour les cas les plus lourds, soit des psychoses de tous ordres, un abus fréquent abus des hospitalisations et une certaine déresponsabilisation des patients en cure ambulatoire. Ce phénomène est renforcé par les filières de l’invalidité et du handicap.

- Pour la pratique ambulatoire en général et qu’elle soit libérale ou publique la confusion entre les bénéfices de la solidarité et de celle des soins : cela est flagrant en ce qui concerne l’hypertrophie des demandes d’arrêts de travail, des congés de longue maladie et de longue durée etc. ou le diagnostic usuel de dépression dans son grand flou clinique entraine de toute évidence des facilitations sinon des abus – même si la souffrance initiale au travail existe bel et bien comme point de départ. Le traitement du symptôme ne devrait il pas se dissocier de la prescription d’arrêt de travail ? et surtout le précéder.

- Lors d’engagements de psychothérapies d’enfants, d’adultes, ou de familles, un dévalorisation de l’acte, et une démotivation de l’engagement thérapeutique par les patients.

Le levier de la thérapeutique en médecine mentale et en psychothérapie est la relation transférentielle medecin-malade – quelles que soient les techniques, de l’analytique au cognitivo-comportemental - et cette relation doit être préservée pour être opératoire. Le tiers payant la pervertirait elle partiellement ? Vont dans ce sens la position de beaucoup de psychanalystes qui tiennent à leur indépendance, mais aussi celle de thérapeutes et de psychiatres dépassant les honoraires officiels de la CGSS et s’inscrivant contre cette trop grande facilité. A l’opposé, il existe une revendication des psychologues d’une prise en charge de leurs actes par CGSS qui les rendrait ainsi plus accessibles et dont les effets seraient bénéfiques secondairement sur la consommation excessive des psychotropes.

(à suivre)

 Dr J.F. Revezy, psychanalyste
Psychiatre honoraire des hôpitaux