Social

« Existe-t-il une politique de santé publique en France ? »

• Restrictions budgétaires, sous-effectifs

27 décembre 2003

Un article paru dans ’Politis’ du 11 décembre dernier montre que la crise touche tout le secteur des établissements publics et explique les raisons de la colère des personnels de santé. Il décrit la situation chaque année plus difficile des hôpitaux publics et de leurs personnels. Nous en reproduisons ci-après de larges extraits. Les inter-titres sont de ’Témoignages’.

Les maux dont souffre le système hospitalier étaient prévisibles. Très tôt, des signaux d’alerte ont été lancés, des solutions suggérées. Sans écho ni relais. Des sociologues, des médecins et des soignants s’interrogent : existe-t-il une politique de santé publique en France ?
Des conditions de travail déplorables, pour un personnel au bord de l’épuisement et au moral ravagé ; des contraintes budgétaires insupportables, injustement appliquées, qui accentuent les inégalités entre régions, hôpitaux, services et, bientôt, entre patients. Le diagnostic est unanime : l’hôpital va mal, et les choses ne sont pas près de s’améliorer. Comment le "meilleur système de soins au monde" en est-il arrivé là ? (…)
À la fin des années 1970, l’hôpital apparaît comme une source de dépenses qu’il faut désormais rationaliser et rationner.

D’impossibles conditions de travail

Les politiques de réformes qui s’engagent alors sont axées sur un meilleur contrôle économique et une meilleure qualité des soins. Or les nouvelles exigences de rendement décidées en « des lieux lointains et nombreux » sont difficilement conciliables avec le rôle social de l’hôpital, alourdi par l’absence de relais extérieur. Une quadrature du cercle, imposée dans le double langage des hommes politiques, tel que l’analyse Denis Labayle, chef de service à l’hôpital d’Evry : « Un langage officiel - "Vous devez faire des économies" - et un langage officieux - "Vous devez prendre en charge toutes nos insuffisances sociales et toutes nos craintes sanitaires..." Sans oublier le patois local : "Des économies ? Soit, mais pas sur ma commune." » Hypocrisie politique et pusillanimités dictent, depuis dix ans, d’impossibles conditions de travail au personnel soignant.
Ainsi, pour freiner la demande, on décide de restreindre l’offre de soins en ville et à l’hôpital, en réduisant le nombre de lits, de médecins et d’infirmières, puis en limitant le numerus clausus des professions médicales (voir encadré) et en fermant des écoles de formation. Quelle mouche a donc piqué les hommes politiques et les économistes ? D’ici à 2020, le manque de professionnels s’annonce considérable : on estime à 25% la baisse du nombre de généralistes et de spécialistes, avec des pics pour certaines spécialités comme l’anesthésie ou la pédiatrie. Cette mesure, prise sans projection dans l’avenir, sans tenir compte du papy-boom et de la durée des études médicales, paraît aberrante. Déjà, « 45 % des soignants des hôpitaux locaux (structures les plus défavorisées) se plaignent de l’absence fréquente, voire très fréquente, d’un médecin lors d’une urgence ». Denis Labayle explique que « jusqu’en juin 2001, les hommes qui géraient la santé publique en France ne disposaient pas des données minimales sur la démographie médicale. Comment, avec de telles lacunes, un ministère de la Santé peut-il faire des prévisions sérieuses ? ».

Débordés

L’absurdité des mesures économiques appliquées à l’hôpital ne s’arrête pas là. Pour réguler le fameux budget global de financement des hôpitaux, qualifié d’injuste et d’inadapté, le gouvernement a récemment doté chaque établissement d’un système informatique, visant à quantifier les soins. Chaque maladie et chaque examen sont désormais signalés et codifiés en termes de coût financier. La somme des points ainsi obtenus sert d’élément économique de référence pour ajuster le budget de chaque hôpital. Ces chiffres, outre qu’ils préparent de nouvelles inégalités -en incitant les établissements à sélectionner les seuls patients "rentables"- ne correspondent à aucune réalité. Une intervention médicale ne se réduit en effet ni à son acte technique, ni à ses outils. Elle s’accompagne de soins divers (écoute, parole, toilette, rapports avec la famille etc.), difficilement quantifiables. « Plutôt que de cocher « prise de sang » sur la fiche de transmission, on aimerait parfois parler de ce patient difficile, qui nous a occupées plusieurs heures », regrette Juliette, infirmière à l’hôpital Foch.
À cette rigueur économique s’ajoute enfin l’exigence d’une "qualité" des soins, traquée par les contrôles incessants de conformité et d’accréditation, le respect des bonnes pratiques médicales, la formation continue, la traçabilité des actes. Débordés par ces tâches administratives, les soignants sont amenés à négliger certaines prises en charge, au nom de la qualité ! Denis Labayle déplore un monde politique « qui gère au jour le jour le problème hospitalier sans grand projet, sans grande réforme, sans grande idée. Il a abdiqué son rôle d’inventeur de solutions sociales pour s’en remettre les yeux fermés à ses conseillers permanents qui réfléchissent, écrivent des articles, discourent de colloque en colloque sur l’hôpital mais n’y mettent jamais les pieds. Ce sont eux les vrais maîtres de l’institution. Des maîtres fantômes », qui privilégient la technique médicale au détriment des relations humaines.

244 professeurs de médecine se mobilisent
Les professeurs de médecine de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris se mobilisent et écrivent au ministre de la Santé, mais ils restent incompris comme nous l’apprend "l’Humanité". C’est un scénario inédit, en trois actes, élaboré par 244 professeurs de médecine de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris inquiets de l’avenir de l’hôpital public, à l’attention d’un ministre de la Santé, Jean-François Mattei, lui-même praticien hospitalier. Premier temps : une lettre ouverte, le 16 octobre dernier, qui dénonce « l’acuité de la crise hospitalière » vécue « quotidiennement ». Les signataires ne mâchent pas leurs mots : au manque d’infirmières s’ajoute désormais dans les hôpitaux publics une pénurie dramatique de médecins, « conséquence d’un numerus clausus excessif ». Depuis cinq ans, le nombre d’internes a fondu de moitié. C’est le fonctionnement immédiat de l’hôpital, et la relève à moyen terme, qui sont menacés. Le texte détaille la macabre mécanique à l’œuvre : « Cette réduction massive a entraîné une détérioration des conditions de travail et de formation des internes de spécialités : le fonctionnement des services lui-même s’en trouve altéré ; plus grave, ceux qui maintiennent contre vents et marées leur dévouement au service public et l’attachement à leur éthique professionnelle commencent à baisser les bras. Telles sont les conséquences déjà visibles de la diminution du nombre d’internes. À long terme, elle se manifestera par une impossibilité de recruter des chefs de clinique, et ainsi d’assurer la relève des cadres hospitalo-universitaires, signant pour la médecine de notre pays le déclin inéluctable de ses spécialités ». L’initiative ne s’arrête pas au constat, et soumet quelques pistes, urgentes : allongement d’un an de l’internat et du clinicat, formation et validation des acquis d’internes étrangers, amélioration des conditions de travail. L’analyse fait l’unanimité au point que plus de 200 signatures s’alignent en quelques jours. Deuxième mouvement : la réplique de Jean-François Mattei. Le ministre reconnaît la diminution du temps médical, assure de sa détermination à inverser cette évolution, jure rester « à l’écoute ». Mais il fait comprendre à ceux qui l’interpellent qu’il y a plus mal lotis qu’eux. Quant aux solutions proposées, il s’emploie à les démonter : « Une enquête conjointe des deux ministères concernés a démontré, l’an dernier, que les chefs de clinique n’utilisaient pas, loin s’en faut, les quatre années de clinicat auxquelles la réglementation leur donne droit », avance-t-il, sans imaginer que le manque d’attractivité de la fonction peut être à l’origine de la désertion. Plus loin, il joue de la concurrence entre le secteur libéral et l’hôpital public : « N’oublions pas qu’en allongeant d’une à deux années la présence de futurs spécialistes dans l’hôpital, on retarde d’autant celle de leur installation alors même que de nombreuses régions de notre pays manquent de ressources, à l’hôpital certes, mais aussi en libéral ». Quant à la hausse du numerus clausus, prudence : elle pourrait entraîner un appel d’air au détriment des autres filières scientifiques. D’où le troisième, et dernier, moment de l’échange épistolaire : la dernière missive des signataires, rappelant l’urgence de la situation, exemples à l’appui. Les situations dégradées de l’hôpital Cochin, de l’Hôtel-Dieu, de l’hôpital Beaujon, de Saint-Antoine, établissements pourtant prestigieux, sont invoquées. Et finalement, le désaccord reste entier : « Nous échappe par exemple l’augmentation des internes dont vous parlez, alors que nous avons assisté, lors du dernier choix de novembre, à une nouvelle diminution. Vous parlez d’augmentation des postes de praticiens hospitaliers, alors que nous n’arrivons pas à en obtenir pour nos assistants. Vous parlez santé, nous parlons malades. Nous avons tous en tête des drames évités de justesse ».

244 professeurs de médecine se mobilisent

Les professeurs de médecine de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris se mobilisent et écrivent au ministre de la Santé, mais ils restent incompris comme nous l’apprend "l’Humanité".

C’est un scénario inédit, en trois actes, élaboré par 244 professeurs de médecine de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris inquiets de l’avenir de l’hôpital public, à l’attention d’un ministre de la Santé, Jean-François Mattei, lui-même praticien hospitalier. Premier temps : une lettre ouverte, le 16 octobre dernier, qui dénonce « l’acuité de la crise hospitalière » vécue « quotidiennement ». Les signataires ne mâchent pas leurs mots : au manque d’infirmières s’ajoute désormais dans les hôpitaux publics une pénurie dramatique de médecins, « conséquence d’un numerus clausus excessif ». Depuis cinq ans, le nombre d’internes a fondu de moitié. C’est le fonctionnement immédiat de l’hôpital, et la relève à moyen terme, qui sont menacés. Le texte détaille la macabre mécanique à l’œuvre : « Cette réduction massive a entraîné une détérioration des conditions de travail et de formation des internes de spécialités : le fonctionnement des services lui-même s’en trouve altéré ; plus grave, ceux qui maintiennent contre vents et marées leur dévouement au service public et l’attachement à leur éthique professionnelle commencent à baisser les bras. Telles sont les conséquences déjà visibles de la diminution du nombre d’internes. À long terme, elle se manifestera par une impossibilité de recruter des chefs de clinique, et ainsi d’assurer la relève des cadres hospitalo-universitaires, signant pour la médecine de notre pays le déclin inéluctable de ses spécialités ». L’initiative ne s’arrête pas au constat, et soumet quelques pistes, urgentes : allongement d’un an de l’internat et du clinicat, formation et validation des acquis d’internes étrangers, amélioration des conditions de travail. L’analyse fait l’unanimité au point que plus de 200 signatures s’alignent en quelques jours.

Deuxième mouvement : la réplique de Jean-François Mattei. Le ministre reconnaît la diminution du temps médical, assure de sa détermination à inverser cette évolution, jure rester « à l’écoute ». Mais il fait comprendre à ceux qui l’interpellent qu’il y a plus mal lotis qu’eux. Quant aux solutions proposées, il s’emploie à les démonter : « Une enquête conjointe des deux ministères concernés a démontré, l’an dernier, que les chefs de clinique n’utilisaient pas, loin s’en faut, les quatre années de clinicat auxquelles la réglementation leur donne droit », avance-t-il, sans imaginer que le manque d’attractivité de la fonction peut être à l’origine de la désertion. Plus loin, il joue de la concurrence entre le secteur libéral et l’hôpital public : « N’oublions pas qu’en allongeant d’une à deux années la présence de futurs spécialistes dans l’hôpital, on retarde d’autant celle de leur installation alors même que de nombreuses régions de notre pays manquent de ressources, à l’hôpital certes, mais aussi en libéral ». Quant à la hausse du numerus clausus, prudence : elle pourrait entraîner un appel d’air au détriment des autres filières scientifiques.

D’où le troisième, et dernier, moment de l’échange épistolaire : la dernière missive des signataires, rappelant l’urgence de la situation, exemples à l’appui. Les situations dégradées de l’hôpital Cochin, de l’Hôtel-Dieu, de l’hôpital Beaujon, de Saint-Antoine, établissements pourtant prestigieux, sont invoquées. Et finalement, le désaccord reste entier : « Nous échappe par exemple l’augmentation des internes dont vous parlez, alors que nous avons assisté, lors du dernier choix de novembre, à une nouvelle diminution. Vous parlez d’augmentation des postes de praticiens hospitaliers, alors que nous n’arrivons pas à en obtenir pour nos assistants. Vous parlez santé, nous parlons malades. Nous avons tous en tête des drames évités de justesse ».

Numerus clausus : 20 % de médecins en moins d’ici à 2020
Il y a un an, le rapport Berland, commandé par Jean-François Mattei, confirmait ce que les professionnels redoutaient depuis belle lurette : une pénurie de médecins, qui trouve son origine dans le resserrement drastique, depuis les années 70, du numerus clausus, ce chiffre qui, chaque année, détermine le nombre de places pour les étudiants en deuxième année de médecine. Après une hausse importante de la densité médicale dans les années 80, celle-ci baisse donc aujourd’hui dangereusement sur le territoire, au point qu’« avec un nombre de médecins formés de 4.700 par an (numerus clausus 2002) et dans l’hypothèse de constance des comportements d’installation et de départ à la retraite, le nombre de médecins en France métropolitaine serait amené à diminuer d’environ 20% d’ici à 2020 », note la mission. « Avec un numerus clausus à 8.000, la densité médicale actuelle ne serait atteinte qu’en 2037 ». Or, Jean-François Mattei refuse une hausse brusque du numerus clausus, qui ne ferait pourtant que limiter les dégâts. Pour 2003, le numerus plafonnera à 5.100. Avec moins de médecins hospitaliers, moins de généralistes, moins de spécialistes, le secteur sanitaire s’apprête donc à passer des années difficiles. André Grimaldi, chef du service diabétologie-métabolisme à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière de Paris, explique à ce sujet que « de 1972 à 1993, sur vingt années, face à la progression potentiellement illimitée des besoins de santé, l’idée des pouvoirs publics a été de juguler les dépenses de santé en réduisant le nombre de médecins ». « Le numerus clausus a ainsi été revu fortement à la baisse, passant de 10.000 à 3.500 », poursuit-il avant de déplorer : « à Paris, un double tour de vis a été administré, parce qu’il fallait en même temps égaliser par rapport à la province. On en est arrivé à la pénurie absolue de médecins ». Conséquences : « Auparavant, il y avait suffisamment de médecins formés pour qu’il y en ait un minimum dans chaque discipline. Plus maintenant. Dans les hôpitaux, il n’y a plus, ou plus suffisamment d’internes, ces jeunes médecins qui effectuent des visites et des gardes à l’hôpital, et qui sont les futurs praticiens hospitaliers et les futurs spécialistes de ville ».

Numerus clausus : 20 % de médecins en moins d’ici à 2020

Il y a un an, le rapport Berland, commandé par Jean-François Mattei, confirmait ce que les professionnels redoutaient depuis belle lurette : une pénurie de médecins, qui trouve son origine dans le resserrement drastique, depuis les années 70, du numerus clausus, ce chiffre qui, chaque année, détermine le nombre de places pour les étudiants en deuxième année de médecine.

Après une hausse importante de la densité médicale dans les années 80, celle-ci baisse donc aujourd’hui dangereusement sur le territoire, au point qu’« avec un nombre de médecins formés de 4.700 par an (numerus clausus 2002) et dans l’hypothèse de constance des comportements d’installation et de départ à la retraite, le nombre de médecins en France métropolitaine serait amené à diminuer d’environ 20% d’ici à 2020 », note la mission. « Avec un numerus clausus à 8.000, la densité médicale actuelle ne serait atteinte qu’en 2037 ». Or, Jean-François Mattei refuse une hausse brusque du numerus clausus, qui ne ferait pourtant que limiter les dégâts. Pour 2003, le numerus plafonnera à 5.100. Avec moins de médecins hospitaliers, moins de généralistes, moins de spécialistes, le secteur sanitaire s’apprête donc à passer des années difficiles.

André Grimaldi, chef du service diabétologie-métabolisme à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière de Paris, explique à ce sujet que « de 1972 à 1993, sur vingt années, face à la progression potentiellement illimitée des besoins de santé, l’idée des pouvoirs publics a été de juguler les dépenses de santé en réduisant le nombre de médecins ». « Le numerus clausus a ainsi été revu fortement à la baisse, passant de 10.000 à 3.500 », poursuit-il avant de déplorer : « à Paris, un double tour de vis a été administré, parce qu’il fallait en même temps égaliser par rapport à la province. On en est arrivé à la pénurie absolue de médecins ». Conséquences : « Auparavant, il y avait suffisamment de médecins formés pour qu’il y en ait un minimum dans chaque discipline. Plus maintenant. Dans les hôpitaux, il n’y a plus, ou plus suffisamment d’internes, ces jeunes médecins qui effectuent des visites et des gardes à l’hôpital, et qui sont les futurs praticiens hospitaliers et les futurs spécialistes de ville ».

Grève maintenue le 22 janvier en France
Après la journée d’action et de mobilisation du 16 décembre contre le plan "Hôpital 2007", et une réunion le même jour au ministère de la Santé, la CGT, Force ouvrière, SUD santé sociaux, la CFTC, la Confédération des hôpitaux généraux, la Coordination médicale hospitalière et l’Intersyndicat national des praticiens hospitaliers prennent acte de la décision de Jean-François Mattei, ministre de la Santé, d’écrire et de leur soumettre, à la fin de cette semaine, une troisième version de son projet contesté de nouvelle "gouvernance" de l’hôpital. Mais, devant « les risques de remise en cause des missions de service public avec la mise en route de la tarification à l’activité, et l’insuffisance constatée des nécessaires moyens financiers et humains pour répondre aux besoins de la population », elles maintiennent leur appel à la grève pour le 22 janvier prochain. Les syndicats de l’Assistance publique des Hôpitaux de Paris rappellent de leur côté que leur lutte contre "Hôpital 2007" se double d’une bataille contre le plan d’économies de 240 millions d’euros que leur impose la Direction générale, et qui aboutit à des suppressions de postes.

Grève maintenue le 22 janvier en France

Après la journée d’action et de mobilisation du 16 décembre contre le plan "Hôpital 2007", et une réunion le même jour au ministère de la Santé, la CGT, Force ouvrière, SUD santé sociaux, la CFTC, la Confédération des hôpitaux généraux, la Coordination médicale hospitalière et l’Intersyndicat national des praticiens hospitaliers prennent acte de la décision de Jean-François Mattei, ministre de la Santé, d’écrire et de leur soumettre, à la fin de cette semaine, une troisième version de son projet contesté de nouvelle "gouvernance" de l’hôpital.

Mais, devant « les risques de remise en cause des missions de service public avec la mise en route de la tarification à l’activité, et l’insuffisance constatée des nécessaires moyens financiers et humains pour répondre aux besoins de la population », elles maintiennent leur appel à la grève pour le 22 janvier prochain. Les syndicats de l’Assistance publique des Hôpitaux de Paris rappellent de leur côté que leur lutte contre "Hôpital 2007" se double d’une bataille contre le plan d’économies de 240 millions d’euros que leur impose la Direction générale, et qui aboutit à des suppressions de postes.