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L’axe central de la réforme présentée en juin dernier par le ministre Philippe Douste-Blazy vise à diminuer le niveau de prise en charge des dépenses de soins par l’assurance maladie obligatoire. Ce faisant, elle ouvre des espaces de concurrence entre assureurs et de liberté tarifaire pour les professionnels. Cette ouverture est, dans les deux cas, porteuse de graves menaces sur l’égalité d’accès aux soins.
Cette réforme s’appuie sur une idéologie qui fait du couple fraude/gratuité la cause principale de la dérive des comptes de l’assurance maladie.
Parce qu’elle ne change rien à l’organisation du système de soins et laisse totalement dans l’ombre la question des inégalités sociales de santé, cette réforme n’est qu’un bricolage financier supplémentaire qui ne résoudra aucun des problèmes de l’assurance maladie.

Diminution du niveau de couverture de l’assurance maladie obligatoire

En soi, la progression des dépenses d’assurance maladie, parce qu’elles répondent à des besoins et parce qu’elles assurent des revenus à des professionnels, ne pose aucun problème économique. Ce qui est insupportable pour des libéraux, c’est que cette hausse s’accompagne d’une hausse des dépenses sociales.
Maîtriser l’ensemble des dépenses de soins, c’est maîtriser l’ensemble des revenus des professionnels du soin, et donc entrer en conflit avec eux. Depuis Alain Juppé, la droite a décidé qu’il n’est plus question de rentrer dans cette mécanique. Le seul objectif est donc de maîtriser la part socialisée de la dépense.
La mise en place d’une franchise d’un euro pour chaque consultation (un euro qui fera certainement des petits, si l’on se souvient que le forfait hospitalier n’était à ses débuts, en 1983, “que” de trois euros), la hausse programmée du forfait hospitalier (10,7 euros en 2003, 13 euros en 2004, 14 euros cette année et un euro de plus par an ensuite), la fixation du niveau de remboursement des médicaments au niveau du prix des médicaments génériques, la volonté annoncée de réduite le champ de la prise en charge à 100% au titre des “affections de longue durée” (ALD), l’objectif de réduire les dépenses d’indemnités journalières... Toutes ces mesures vont dans le même sens : faire supporter au patient une dépense supplémentaire, qui n’est plus prise en charge par l’assurance maladie de base.

Des mesures qui pèseront sur les ménages

La mesure qui consiste à donner au médecin le droit de pratiquer des tarifs libres dès lors que le patient ne lui aurait pas été adressé par un médecin traitant va évidemment dans le même sens. Elle est porteuse d’autres risques sur lesquels nous revenons plus loin.
Pour compléter ces mesures “d’économie” qui porteront principalement sur les plus malades, le gouvernement a pris quelques mesures côté recettes : hausse de la CSG (contribution sociale généralisée) pour les retraités imposables, élargissement de l’assiette de la CSG pour les actifs, prolongation de la CRDS (cotisation pour le remboursement de la dette sociale), hausse de la CSG sur les revenus du capital, hausse de la C3S...
Au-delà d’une apparence (“tout le monde est mis à contribution”), ces mesures pèseront principalement sur les ménages, dans un contexte de politique fiscale où les revenus les plus élevés sont les premiers bénéficiaires des politiques de réduction d’impôt.

Concurrence entre assureurs

Les rustines creusent les inégalités

La diminution du niveau de prise en charge de la dépense de soins par l’assurance maladie de base pose inévitablement des problèmes d’accès aux soins.
La réforme du gouvernement UMP prétend répondre à cette question en étendant la couverture complémentaire à toute la population.
Cette couverture est aujourd’hui inégalitaire de trois façons :

- inégalités entre ménages qui disposent d’une couverture complémentaire et ceux qui n’en disposent pas ;

- inégalités dans le financement de cette couverture complémentaire entre ceux qui financent seuls l’achat de cette complémentaire et ceux qui bénéficient d’une participation de leur entreprise ;

- inégalités dans le niveau de couverture apporté par la complémentaire. Les travaux disponibles montrent que ces trois formes d’inégalités sont toutes très étroitement liées au niveau de revenu des ménages. La question de l’extension à tous d’une couverture complémentaire est celle de l’encadrement (prix d’achat et reste à charge pour les ménages, couverture offerte) de cette complémentaire.
Annoncer le montant de l’aide (ici 150 euros) sans dire quel sera le prix à payer et quelle sera la couverture apportée n’a guère de sens.
On voit bien ici la contradiction :

- Ou l’aide à l’achat, financé sur fonds publics, d’une complémentaire s’accompagne d’un strict encadrement des conditions tarifaires et d’une définition précise de la couverture et on limite les dégâts en matière d’inégalités. Mais alors pourquoi ne pas couvrir tout le monde avec la couverture obligatoire de base ?

- Ou le but - et c’est bien le but - est de faire de la “concurrence” et alors les prix sont faiblement encadrés et les couvertures peuvent varier. Et alors les effets sur les inégalités seront importants.

D’autant plus important que la couverture maladie de base sera en retrait et que la part couverte par les complémentaires sera importante.
L’entrée des complémentaires dans le champ est clairement marquée dans la réforme par l’affirmation que l’Union nationale des complémentaires participera de plein droit - au contraire de l’Union des caisses d’assurance maladie - à la négociation avec les professionnels de santé.
La FNMF, qui réclame cette aide à la mutualisation, prétend pouvoir, au nom des “valeurs” qui sont les siennes, être le rempart à cette évolution inégalitaire. Réagissant vigoureusement à ceux qui l’accusent d’être le “cheval de Troie” des assureurs commerciaux, elle reproche aux organisations syndicales de signer dans les entreprises des accords avec ces mêmes assureurs commerciaux.
Son reproche n’est pas infondé. Mais ce qu’il montre, c’est qu’en situation de concurrence - et du fait de la législation européenne -, l’ensemble des complémentaires sont en situation de concurrence. Du coup, les “valeurs” sont de bien peu de poids face aux mécanismes de marché.
La seule solution solidaire c’est la hausse du niveau de la couverture maladie obligatoire. Les rustines - en particulier, l’extension de la couverture complémentaire - peuvent, au mieux, limiter un temps les dégâts. À terme, ou dans l’immédiat, elles creusent les inégalités.

Comment faire disparaître une assurance maladie solidaire ?

Le coup de la liberté tarifaire

Parce que l’objectif de ce gouvernement est de mener cette réforme de l’assurance maladie sans entrer en conflit avec les professionnels du soin, et en particulier les médecins libéraux, il lui fallait répondre à la revendication de “liberté tarifaire”.
Aujourd’hui plus d’un tiers des médecins spécialistes de secteur la pratique, au détriment de leurs patients, des dépassements sauvages.
Lors de la première annonce sur sa réforme, le ministre de la Santé a annoncé que si le patient avait recours à un spécialiste sans passer par un généraliste, qualifié ici de médecin “traitant”, le spécialiste serait libre des tarifs. On retrouve l’objectif de brider la dépense socialisée sans brider les revenus des professionnels. On élargit la faille déjà ouverte par la mise en place en 1980 du ”secteur II”.
Il y a plusieurs manières de faire disparaître une assurance maladie solidaire.
Celle qui consiste à laisser les professionnels pratiquer des tarifs sans rapports avec ceux de la l’assurance maladie est sans doute la plus discrète ... et la plus dangereuse. La liberté tarifaire c’est l’accès à la médecine régulé par les revenus des ménages.
Dans un second temps le ministre a renvoyé cette “liberté tarifaire” à la négociation conventionnelle entre l’assurance maladie et les professionnels. Pourtant, la CFDT et la FNMF (Fédération nationale des mutuelles françaises), qui ont soutenu la mise en place d’une aide à l’achat d’une complémentaire, se sont déclarées hostiles à la liberté tarifaire. Qui finira par manger son chapeau ?

À propos de gratuité et de fraude

Une idéologie détestable

Pour vendre sa réforme, le ministre a tenu un discours faisant de la fraude (fraude à la Carte Vitale, fraude aux arrêts maladie) la cause principale de la dérive des dépenses.
Pour qui connaît la très grande concentration de la dépense de soins sur une toute petite partie de la population (pour une année donnée, 5% de la population est à l’origine de 51% de la dépense tandis que 50% de la population est à l’origine de 6% de la dépense) et la non moins grande concentration des arrêts de maladie sur la partie la plus âgée de la population active, ce discours apparaît pour ce qu’il est : l’odeur d’une idéologie détestable qui fait du pauvre un tricheur en puissance qu’il faut sans cesse contrôler et surveiller.
En “fond de court”, le Premier ministre s’est accroché fermement au paiement d’un euro comme moyen d’éviter le sentiment que la gratuité serait la cause de la dérive des dépenses.

Rien sur l’organisation des soins, ni sur les inégalités sociales de santé

Cette réforme de l’assurance maladie laisse totalement dans l’ombre la question de l’organisation du système de soins.
La seule mesure annoncée est la mise en place d’un dossier médical personnel. Ce dossier peut évidemment être un outil aux mains des assureurs complémentaires pour connaître - et demain contrôler - les consommations médicales.
C’est ainsi un moyen de contrôle sur les patients mais aussi - et c’est sans doute là qu’est le véritable enjeu - un moyen de contrôle des professionnels. Mais personne ne peut croire qu’il suffit d’un outil, fût-il informatique, pour faire avancer les problèmes de coopération et de coordination entre professionnels.
Dans le même temps, tout le monde peut noter que la réforme est muette sur la question des modes de rémunération des professionnels (paiement à l’acte, capitation, salariat). Alors que toute modification des pratiques s’appuiera nécessairement sur une évolution des modes de rémunération. On notera qu’il n’y a rien non plus sur la formation initiale et continue des médecins, rien de bien clair sur les règles d’installation et de répartition territoriale...
La vraie crise de notre système d’assurance maladie c’est que 60 ans après sa mise en place, d’importantes inégalités sociales de santé perdurent. Inégalités de durées de vie, inégalités devant l’ensemble des pathologies. Des inégalités entre adultes que l’on retrouve chez les enfants (depuis les inégalités de mortalités infantiles jusqu’aux inégalités d’atteinte par la carie dentaire). Et celles-ci ne font pas que perdurer : selon plusieurs critères, elles augmentent.
Par exemple, la différence d’espérance de vie entre les cadres et les ouvriers, qui n’était “que” de 4,8 ans en 1982, a fortement progressé depuis, pour atteindre près de 8 ans en 2002.
Cette question des inégalités sociales de santé n’est pas soulevée, ni de près, ni de loin par cette réforme. Il est vrai que cela supposerait de se poser la question des effets sur la santé des conditions de travail, de logement, d’alimentation. Questions que ce gouvernement ne veut évidemment pas se poser.