La prise de conscience de la dangerosité des infections nosocomiales est relativement récente. En France, elle date de 1997, favorisée par quelques scandales retentissants. Et ce n’est qu’en 2006 que le ministère de la Santé a commencé à publier une liste d’indices servant à mesurer les efforts faits par les établissements de soins pour combattre ces maladies. Les résultats sont mesurés tous les 5 ans, et tous les ans, le ministère suit et publie les mesures des moyens et des actions mis en œuvre.
Si l’on s’en tient aux résultats de 2006, les patients hospitalisés à La Réunion auraient plutôt de meilleures chances puisqu’ils sont 1 sur 25 - pour 1 sur 20 en France - à contracter à l’hôpital une maladie infectieuse. C’est encore beaucoup, rapporté au nombre d’entrées en milieu hospitalier chaque année, et c’est pourquoi, les responsables de Santé ne relâchent pas la pression.
Ils suivent année après année les dispositions prises par les différents établissements dans leur chasse aux bactéries infectieuses. Mais il faut aussi se demander si certaines décisions prises par ces mêmes responsables de santé - et l’accent mis sur la rentabilité et les compressions de personnels, notamment - ne sapent pas les efforts faits par ailleurs...

Sept catégories d’établissements de soins

Ce suivi est d’une réelle complexité, qui rend la lecture des différents indices particulièrement opaque, et néanmoins, il est d’une utilité indéniable puisqu’il maintient une pression qui peut permettre aux professionnels de remettre en cause des comportements à risque, voire des cultures de routine peu propices à l’amélioration des conditions de soins.
Dans notre région, les établissements de soins suivis par l’ARH - 19 à La Réunion, 1 à Mayotte - sont répartis en différentes catégories selon leur degré d’exposition aux maladies nosocomiales, qui est elle-même fonction de la nature des actes de soins. Une clinique psychiatrique n’est pas classée de la même façon qu’une clinique obstétrique ou dotée d’un bloc opératoire, ou qu’un hôpital de plus de 300 lits.
Sur la base des données du ministère, l’hebdomadaire “L’Express” publie ces jours-ci un “Palmarès 2008 des établissements les plus sûrs”, dans lequel n’apparaissent que 4 des 7 catégories d’établissements les plus souvent confrontées aux infections nosocomiales. Ce sont ici les centres hospitaliers de plus de 300 lits (Félix Guyon, GHSR), ceux de moins de 300 lits (Gabriel Martin, hôpital intercommunal Saint-André/Saint-Benoît et clinique de Saint-Benoît), les cliniques de plus de 100 lits (clinique de Sainte-Clotilde, clinique Durieux et clinique Jeanne d’Arc) et celles de moins de 100 lits (clinique Saint-Vincent, clinique Robert Debré et clinique médicale de l’Est). Soit 11 établissements sur 19.
Et l’ARH, dans un souci de transparence, a tenu à communiquer le classement général, indice par indice, pour l’ensemble des établissements de soin de l’île.

Quatre indices de mesures

Les indices sont au nombre de 4 et servent à mesurer des choses très différentes et souvent très complexes. On pourrait légitimement se demander si cette complexité ne fait pas “écran”. Mais selon l’ARH, l’ensemble des professionnels de santé ont adopté ces indices et tendent à améliorer leurs pratiques en rapport avec ce qu’ils mesurent.
« Il y a environ 10 ans - note Huguette Vigneron-Meleder, Directrice de l’ARH - nous étions à 10% de patients atteints de maladies nosocomiales et nous en sommes aujourd’hui à la moitié ». Il s’agit là de la progression à l’échelle nationale ; il n’est pas sûr qu’elle ait été aussi prononcée à La Réunion, où il y a moins d’hospitalisations et moins de types d’hôpitaux exposés.

L’indicateur ICALIN, composé de 31 critères, mesure l’activité de lutte contre les infections nosocomiales, selon 3 “postes” : l’activité, les moyens et l’organisation. Mis en place il y a environ 20 ans, il a été informatisé depuis quelques années, et c’est en grande partie sur lui que reposent les premiers classements d’hôpitaux dont les médias se sont emparés.
A La Réunion, à l’exception de la clinique Jeanne d’Arc - qui rencontre de sérieuses difficultés depuis quelque temps -, cet indice a progressé depuis 2004 dans tous les établissements de l’île. La progression est plus ou moins marquée, et le score, plus ou moins élevé au final, mais la tendance est générale.
Le deuxième indicateur est l’indice de consommation de solutions hydro-alcooliques (ICSHA), qui mesure l’utilisation par les personnels soignants d’un “savon médical” réputé pour garantir une très bonne hygiène des mains, plus sûre que ne le permet le seul usage du savon. De l’avis des membres de l’ARH et des professionnels qui entouraient hier Huguette Vigneron-Meleder, c’est l’indice dans lequel La Réunion a le plus de retard. C’est donc là qu’en faisant des efforts particuliers, la marge de progression peut être la plus nette.
Une Journée “mains propres” est programmée le 23 mai 2008 pour sensibiliser tous les personnels, des infirmiers aux chirurgiens, à l’utilité de ce savon médical.
Le troisième indice est celui qui mesure la consommation des antibiotiques (ICATB), en suivant les prescriptions et l’organisation de leur circuit hospitalier. Cet indicateur mesure la qualité des soins à la façon de consommer les antibiotiques, et il est intéressant parce qu’il permet d’apprécier les résistances bactériennes et, à partir de là, des problématiques régionales. Mais le classement (C et D) de près de 70% des établissements Réunion-Mayotte, selon cet indice, semble montrer que ces problématiques régionales ne sont peut-être pas appréhendées avec assez de finesse.
Le quatrième et dernier indice, SURVISO, surveille les risques d’infections des blocs opératoires. En 2006, les établissements concernés ont plutôt mieux répondu (à près de 73%, pour moins de 70% en France) à la surveillance des sites opératoires. Huit établissements ont répondu en 2006, pour 2 qui n’ont pas répondu et 9 non concernés (N.C). Mais pour ceux qui ont répondu, les données de l’ARH ne disent pas à quel niveau ils se situent. L’indice attribue des points - 4, 6 et 10 - selon que l’enquête est menée dans moins de la moitié des services, de la moitié aux trois quarts des services ou plus des trois quarts des services. Cette évaluation reste dans le secret des différents établissements.

Un classement à prendre avec précaution

A partir de ces indices, un système de notation a été attribué aux établissements, de A pour les meilleurs, à E pour les moins bons (et F pour ceux qui ne répondent pas, ce qui concernait encore 13% des établissements de la région en 2005, mais plus aucun en 2006). Ce classement découle d’un “score agrégé” obtenu par la fusion des 4 indices.
La note finale est sur 100, mais il faut noter que cette note ne permet pas véritablement de construire un palmarès des établissements de l’île parce qu’ils ne sont pas tous comparables entre eux. On ne peut comparer que des établissements de même catégorie. C’est ce que fait le Palmarès de l’Express et c’est aussi pourquoi il n’inclut pas tous les établissements de l’île.
D’une façon générale, le classement peut paraître très moyen : en score agrégé, 11 établissements de soins - de tailles et de natures différentes - sont notés “C” (entre 43,83 à l’E.P.S.M.R et 70,72 pour Félix Guyon), 3 sont notés “D” (de 26,66 à 42,9) et 2 sont notés “E” (entre 22,38 et 32,23).
Un seul établissement est classé A, le centre Avicenne - la “clinique des yeux”, au Port - avec 76,8 de moyenne agrégée et un autre, le centre Ylang-Ylang, de réadaptation fonctionnelle de la clinique Jeanne d’Arc, au Port également, est classé “B”, à 71,54 de moyenne agrégée. Le centre de l’AURAR, quant à lui, a dû être sorti du classement suite à des erreurs de saisie de données.
L’unique hôpital de Mayotte est classé “C” à 50,04 de moyenne agrégée.
Si la comparaison des établissements, et donc leur classement, selon une notation aléatoire, n’a pas grand sens, on peut au moins tirer des données transmises que la plupart des établissements de l’île - en particulier les gros centres hospitaliers à étages - ont de sérieux efforts à faire, au moins sur certains indices, en particulier celui de l’hygiène des mains.

Une dynamique à améliorer

Mais plus que les notes, qui donnent lieu à un classement différent selon la catégorie d’établissement considérée, c’est une dynamique enclenchée que l’ARH entend valoriser et porter à un meilleur niveau dans les années prochaines. La vigilance aux infections nosocomiales tend à se généraliser. En 2007, les chiffres ont inclus l’hospitalisation à domicile, correspondant à une sensibilisation des acteurs libéraux. Cette dynamique dans laquelle les responsables de l’ARH s’efforcent d’entraîner tous les acteurs de Santé concernés dans l’île et à Mayotte est aussi portée par plusieurs Fédérations de professionnels. Des représentants de la Fédération hospitalière de France (FHF), de la Fédération des établissements hospitaliers d’assistance à domicile (FEHAD) et de la Fédération de lutte contre les infections nosocomiales (FELIN), ont accompagné hier Huguette Vigneron-Meleder dans la publication de résultats qui, a-t-elle dit, laissent « une bonne marge de progression aux établissements de l’île ».
Pour le suivi des moyens de lutte, des établissements de l’île se sont regroupés en une organisation, la FELIN, créée il y a 10 ans par le Dr. Nathalie Lugagne et dont la coordinatrice actuelle est le Dr Cécile Mourlan, praticienne hospitalière. Cette organisation consacre une part importante de son activité à la formation des personnels de santé. En 2007, elle a formé 502 professionnels, en 14 sessions, soit plus de 4.700 heures de formation sur l’année. Les prochaines rencontres de la FELIN dans l’océan Indien auront lieu le 21 juin 2008.

P. David