Ces chiffres n’ont aucune explication biologique. Les différences entre les pays et à l’intérieur même des pays sont dues à l’environnement social dans lequel les gens naissent, vivent, grandissent, travaillent et vieillissent. Ces « déterminants sociaux de la santé » ont fait l’objet d’une enquête de trois ans menée par un groupe éminent de responsables politiques, d’universitaires et d’anciens chefs d’Etat et ministres de la Santé, regroupés au sein de la Commission des Déterminants sociaux de la Santé de l’Organisation Mondiale de la Santé qui présente aujourd’hui ses conclusions au Directeur général de l’OMS, le Dr Margaret Chan.
L’association de principes, de politiques et de mesures économiques peu judicieuses est responsable dans une large mesure du fait qu’une majorité de l’humanité ne bénéficie pas du niveau de santé qui est biologiquement possible, et comme le soulignent les membres de la Commission dans le rapport intitulé “Combler le fossé en une génération : instaurer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé, « L’injustice sociale tue à grande échelle ».
Pour le Dr Chan, qui a remercié la Commission en se félicitant de son rapport, « les inégalités en matière de santé sont vraiment une question de vie ou de mort. Or, les systèmes de santé ne tendent pas naturellement vers l’équité. Il faut un effort de direction sans précédent pour amener tous les acteurs, même à l’extérieur du secteur de la santé, à examiner leurs effets sur la santé. Les soins de santé primaires qui intègrent une composante santé dans toutes les politiques de l’Etat offrent un meilleur cadre pour y parvenir ».
Pour le Président de la Commission, Sir Michael Marmot, « au centre des recommandations de la Commission, il y a l’idée qu’il faut créer les conditions nécessaires pour donner aux gens les moyens d’être libres et de s’épanouir. Ces moyens font souvent défaut et l’exemple le plus évident concerne le sort des femmes dans de nombreuses parties du monde. Et la santé en souffre. En suivant nos recommandations, il serait possible d’apporter une amélioration considérable à la santé et à l’espérance de vie de milliards d’êtres humains ».

Inégalités à l’intérieur des pays

Les inégalités sanitaires - causes inéquitables, injustes et évitables de problèmes de santé - ont depuis longtemps été mesurées entre les pays, mais la Commission met l’accent sur les “gradients sanitaires” à l’intérieur des frontières nationales. Ainsi :
L’espérance de vie chez les hommes autochtones australiens est inférieure de 17 ans à celle des autres hommes en Australie.
La mortalité maternelle est 3 à 4 fois plus forte chez les pauvres que chez les riches en Indonésie. La mortalité de l’adulte est 2,5 fois plus importante dans les quartiers les plus démunis que dans les quartiers les plus favorisés au Royaume-Uni.
La mortalité de l’enfant dans les bidonvilles de Nairobi est 2,5 fois plus importante que dans les autres parties de la ville. Le risque de décès est de 10% chez un nouveau-né ayant une mère bolivienne analphabète, alors qu’il n’est que de 0,4% chez un nouveau-né dont la mère a au moins fréquenté l’école secondaire.
Aux Etats-Unis, 886.202 décès auraient été évités entre 1991 et 2000 si le taux de mortalité avait été le même chez les Américains d’origine africaine que chez les Blancs, alors qu’à titre de comparaison, seules 176.633 vies ont pu être sauvées grâce aux progrès de la médecine au cours de la même période.
En Ouganda, le taux de mortalité de l’enfant de moins de 5 ans est de 106 pour 1.000 dans le quintile des familles les plus riches, mais de 192 pour 1.000 naissances vivantes celui des familles les plus pauvres, ce qui signifie que près d’un cinquième des enfants nés vivants dans le quintile le plus pauvre n’atteindront pas leur cinquième anniversaire. A titre de comparaison, le taux de mortalité moyen des moins de 5 ans dans les pays à revenu élevé est de 7 pour 1.000.
La Commission a trouvé des éléments montrant qu’en général, les pauvres sont moins bien lotis que ceux qui sont moins démunis, mais qu’à leur tour, ceux-ci sont moins bien lotis que ceux qui ont un revenu moyen, et ainsi de suite. Ce lien entre le revenu et la santé est le gradient social que l’on constate partout non seulement dans les pays en développement, mais dans tous les pays, même les plus riches. La pente est plus ou moins prononcée selon les pays, mais le phénomène est universel.

La richesse n’est pas nécessairement un déterminant

La croissance économique permet d’améliorer le revenu dans de nombreux pays, mais l’augmentation de la richesse nationale ne suffit pas à elle seule pour améliorer la santé dans un pays. Faute d’une répartition équitable des avantages, la croissance nationale peut même exacerber les inégalités.
S’il y a eu une augmentation énorme des richesses, de la technologie et du niveau de vie dans le monde ces dernières années, la question fondamentale est de savoir comment les progrès sont utilisés pour assurer une répartition équitable des services et renforcer les institutions, notamment dans les pays à faible revenu. En 1980, les pays les plus riches regroupant 10% de la population mondiale avaient un revenu national brut 60 fois plus important que les pays les plus pauvres regroupant 10% de la population mondiale. Après 25 ans de mondialisation, il est 122 fois plus important et, ce qui est encore plus grave, c’est que pendant les 15 dernières années, le quintile le plus pauvre dans de nombreux pays à faible revenu a vu sa part de la consommation nationale diminuer.
La richesse à elle seule ne détermine pas l’état de santé d’une population. Certains pays à faible revenu comme Cuba, le Costa Rica, la Chine, l’Etat du Kerala en Inde et Sri Lanka ont atteint des niveaux de santé satisfaisants malgré un revenu national relativement peu important. Mais la Commission souligne que les richesses peuvent être utilisées judicieusement. Les pays nordiques, par exemple, ont suivi des politiques qui encouragent l’égalité en matière d’avantages et de services, le plein emploi, la parité entre les sexes et les faibles niveaux d’exclusion sociale. C’est là, selon la Commission, un exemple éclatant de ce qu’il faut faire partout dans le monde.

Des solutions extérieures au domaine de la santé

Une grande partie des efforts à fournir pour réduire les inégalités en matière de santé doivent intervenir dans le domaine extra-sanitaire. La Commission souligne que les maladies d’origine hydrique ne sont pas causées par un manque d’antibiotiques, mais par l’eau contaminée et par l’incapacité des forces politiques, sociales et économiques de fournir de l’eau potable à tous ; les cardiopathies sont causées non par une insuffisance d’unités de soins coronariens, mais par le mode de vie conditionné par l’environnement dans lequel on vit ; l’obésité n’est pas le résultat d’une faiblesse morale, mais de l’omniprésence d’aliments à forte teneur en graisse et en sucre. Le secteur de la santé - au plan mondial et national - doit donc s’attacher avant tout aux causes fondamentales des inégalités en matière de santé.
Comme l’a expliqué Sir Michael, « nous nous basons trop sur des interventions médicales pour améliorer l’espérance de vie. Un moyen beaucoup plus efficace pour améliorer aussi bien l’espérance de vie que la santé consisterait à évaluer l’impact de chaque politique et de chaque programme officiels sur la santé et l’équité en santé, et de faire de la santé et de l’équité en santé un marqueur de l’efficacité des pouvoirs publics ».